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生死之间,隔着一个ICU

抢救危重患者的主战场在重症监护室(ICU)。这儿像是患者在人间的最后一道门,离开这儿送到太平间走向死亡,还是转到普通病房继续活下去,只在一瞬之间。这个瞬间是医生的机会,能不能把患者抢回来,就看这个瞬间。ICU的患者太脆弱,生死关头,我们看到过太多生死离别、人间冷暖。

真实的病例比电影还惊险,用九死一生也形容不了抢救时的惊险。就像过年期间,科室里抢救了好几位危重流感患者,平时都是蛮健康的普通人,突然病重告危,患者和家属谁受得了?说起来,都是酸甜苦辣五味杂陈。

浙江大学医学院附属第二医院综合ICU主任黄曼主任医师/口述

大年三十送进ICU

半小时就紧急上了ECMO

有一个病例是大年三十来的,姓王,杭州人,57岁,身材壮实。他家离浙医二院滨江院区很近,开车过来5分钟。

我记得很清楚,2月15日,16:16,患者在家属陪伴下到浙医二院滨江院区急诊求诊。之前,患者在社区医院配了抗生素,不见好,家属逼着他来浙二。

来医院时,已经胸闷气急,去了急诊。急诊预检发现他血压极低,几乎测不到。

立即转入急诊抢救室,患者氧饱和度很低,呼吸窘迫,口唇发紫,饱和度还在下降,马上紧急气管插管,上呼吸机。插管成功后,患者气道里大量白色稀薄痰液都涌出来了。

其他指标也非常糟糕:心肌酶谱异常,心电图左边身体几乎测不到心跳,心脏收缩功能下降,EF<30%(指心脏射血分数,正常值在50%以上),胸部CT显示右肺下叶炎症。

初期怀疑为心梗,立即做心内科检查,排除心肌梗塞和肺动脉栓塞。

诊断为急性暴发性心肌炎,首先考虑病毒感染引起,病毒性肺炎;多脏器功能衰竭(循环、呼吸和肾脏)。

这个时候,患者已经上了呼吸机,用上最高浓度的氧、极量的肾上腺素。即使这样,还是维持不住正常的氧饱和和血压。患者连出抢救室做CT检查的条件都没有。出抢救室就可能救不回来。

18:00,紧急送入综合ICU。28分钟后,上ECMO,全力抢救。患者进入ICU半小时就上ECMO(V-A ECMO,主要用来支持心脏功能),一方面是情况非常紧急,不上ECMO,直接面临死亡;另一方面,患者家属十分信任医生,高度配合,家属说,不管花任何代价都要把患者救回来。

19:00,ECMO成功建立。使用镇静、抗病毒、强心、神经保护等治疗。但是没有恢复正常心跳,监护仪上显示心跳线呈‌‌“蠕动‌‌”状,根本没有自己的心跳。

患者身体底子还行,但有高血压病史。他父亲30多岁就走了,当时也是心脏的问题,怀疑是心源性猝死。

现在患者心跳一直呈蠕动状,一边做心肺复苏、一边除颤、一边上的ECMO,也就是体外心肺复苏,建立体外心肺循环,重建心脏泵的功能。再用呼吸机支撑,生命算是短时间稳住了。

我们医疗组好几个医生在患者床边忙碌,有的轮流做心肺复苏,有的飞快调整ECMO数据,而我拿着除颤仪给患者除颤,要把正常心跳电回来啊,就像拿着两个电熨斗,在患者胸口‌‌“砰‌‌”电一下,再看患者心跳,没回来?再来一下!还没有回来?继续电!直到心跳稳定。

生死关头

医生要站在家属的角度去理解他们

并帮助家属做出理性和正确的选择

像这位患者,家属很配合治疗,半小时之内上ECMO,这几乎是我们科室上ECMO的最快速度。如果不是这么快上ECMO,这位患者已经没有救治机会了。

而过年之前,有位附近地级市的患者,因为家属犹豫要不要上ECMO,差点救不过来。患者还是一位刚生了孩子的产妇。

过年前,杭州下了场很大的雪。雪天的第二天夜里,当地医院领导打电话过来,有位31岁的产妇,重症肺炎,妊高症,多脏器功能衰竭,病情危重。

我们科室立即组织会诊小组,带着ECMO机器出发。到当地医院是凌晨两点多,产妇呼吸窘迫,呼吸机支持,伴有严重休克。建议上ECMO。

产妇的老公听说上ECMO费用一天一万元,犹豫了。很遗憾,家属不签字,我们什么也不能做。

回到杭州当天,当地这家医院又来电话。患者病情进一步恶化,ECMO再次出发,这一次家属不再犹豫,含泪签字,但是患者上了ECMO,没有条件转运了,医生护士留在长兴协助抢救。

历经十多天的抢救,危重症产妇的病情趋于相对稳定。如果不是两次半夜去长兴,如果没有带着ECMO,这位产妇可能已经离世。

生死关头,患者和患者家属没有足够的医疗知识进行科学判断,事发突然,甚至连理智冷静的思考都做不到。这个时候,医患需要尽快建立彼此的充分信任,医生要站在家属的角度去理解他们,提出专业的建议,帮助家属做出理性和正确的选择。

有机会就要救!

除颤13次,患者的心跳终于回来了

王姓患者在浙医二院综合ICU第二天,2月16日2:00。患者ECMO支持6小时后循环好转。

很快又出现大问题,缺血缺氧,很多脏器崩溃。首先是肾衰竭,没有小便,上肾脏替代治疗(相当于人工肾)。

8:00,患者出现7次室颤及室速,继续除颤!我记得很清楚,我给患者除颤13次。到后面,其他医生护士都犹豫地看着我,我说,不要放弃,继续抢救!

每次除颤,心跳都有一两秒恢复,所以不能放弃,有机会就要救!除颤了13次,患者的心跳终于回来了。

当天九十点,用足药物,患者的心跳才真正稳定下来。不过心脏的收缩功能非常差,EF值只有10%左右。但是,心跳从不动到蠕动,再到一点点心跳,大家都好高兴,他终于有一点点自己的心跳了!

这时,又爆新问题,患者右下肢肿胀,可能存在远端肢体缺血。

如果持续恶化,有两个治疗方案:一是远端搭桥,把心脏的血直接供应到右下肢;二是截肢,保全身体的其他机能和脏器。

ICU联合血管外科做大讨论评估发现微弱血流,有保住血管的机会,经药物保守治疗,右下肢动脉搏动好转,肿胀没有恶化。

初期大起大落的阶段过去,家属从崩溃的边缘缓过神来,他们问人救回来了,那脑子好不好呢?之前心脏停跳了这么久,会不会救回来了,但是个植物人,永远醒不过来?

我们可以很肯定地回答家属,患者是有意识的。最初心脏停跳时,我们上了脑保护。ICU要做的事情很多,不光是维持住患者心跳呼吸,还要保护他的各个脏器,尤其是脑这个‌‌“总司令‌‌”。

在之前的急救过程中,我们把患者的脑损伤降到最低,在上ECMO48小时后,对患者做评估,他对外界刺激有反应,瞳孔有反应。说明脑功能没有受损。

患者和家属请信任我们我们是你们的‌‌“战友‌‌”!

ICU

传递坏消息比传递好消息难多了

在ICU,传递坏消息比传递好消息难多了,你要让家属接受信息配合治疗,但是又不能绝望。他要理性地配合,如果崩溃,也配合不了。

如果对患者的病情没有预见性,那患者家属每天面对的就是一个个坏消息,每天都会崩溃。就好像这位患者,今天心跳保住了,但是肾不好;明天肾好起来,腿保不住。

要让家属跟着医生做出正确的选择,医生肯定要比家属对这个疾病了解的多得多。危重患者可能出现各种情况,你要想在前面,预知他可能出现什么问题,提前制订治疗计划,提前告知家属,做好心理准备。

有预见性,要求医生时刻把患者放在心里。我经常说,ICU的医生会有轻微的焦虑症。早上查房,患者还好好的,到中午可能就突发心衰、突发感染。我和科室里的医生说,我们下班了,得把患者一起带着走,随时在微信群里关注自己的主管患者。

医学是局限性的科学

任何一个救治环节出错

患者都可能失去生命

第三天,2月17日,患者有热度,最高39℃,肺感染加重。

第四天,2月18日,患者心脏收缩力明显好转,EF上升到30%-40%。但出现严重腹泻,肠道菌群紊乱。

ICU看似很平静,每位患者都戴着呼吸机,甚至ECMO,家属不能进来探望,整个病区只听得到机器‌‌“嘀嘀嘟嘟‌‌”的声音。

其实患者每一刻都有危险,就像这位王先生,即使上了ECMO,有一点点差错,他也可能有生命危险、脑损伤的风险、截肢的风险等。情况稳定后,怎么下ECMO、什么时候下,也是挑战。

到了20日,患者上ECMO快一周,他的心脏、肺部超声一天一个变化,心脏和肺都在慢慢好起来。我们很高兴,每天都有进步。

家属后来问我,你们医生都说,ECMO是非常先进的治疗手段,那是不是上了ECMO危重患者都能救过来?

我和家属说,医学是局限性的科学,ECMO本身有多种并发症,风险最高的是出血,达到25%以上。

那危重患者、危重流感患者要不要上?我们医生最直接的建议是,不上ECMO可能立即面临死亡,ECMO是重症流感患者最后的‌‌“杀手锏‌‌”。但ECMO不是万能的,要找ICU技术精良、其他学科强大的综合性大医院,接受ECMO治疗。

生命在一次次无意的选择中

走向了截然不同的方向

我们所能做的是竭尽所能、敬畏生命

在疾病面前,我们医生尽自己所能去救治,但因为各种原因,并不是所有治疗都能得到完满的结果。

过年期间,有一位附近市区的甲流危重患者,请求我们去会诊。这时我们滨江ICU有两台ECMO,都在使用中,没法转运。我不放心,加了患者女婿的微信。患者,63岁,年龄偏大,身体状况不好,病情危重。我让她女婿把新做的影像学资料发给我。

女婿把胸片发过来,当地的主治医生说情况不太好。他在微信上问我什么时候空,可以电话吗?我在病房没法及时回复。等到晚上九点多,我回电话,他抱歉又心急,‌‌“打扰您的工作不好意思,但医生说我岳母不太好,我真的很想转过来。‌‌”

但ICU的ECMO实在调不出来,我很抱歉,想安慰他不知道怎么开口。

后来,他给我发了两次微信,从片子上看,患者的情况越来越糟糕。大概过了一周,他发给我一个表情,‌‌“哭脸‌‌”,‌‌“我的岳母过世了。依然谢谢您给我们的帮助……‌‌”

我给他打了电话,他哽咽道,‌‌“我很对不起妈妈,妈妈是因为照顾我女儿才得了甲流……我女儿得了甲流,妈妈身体不好,还要照顾孩子,被传染的……她平时就很累了……我真的很对不起……‌‌”

我很难过,很遗憾,如果患者到我们ICU来,如果我们还有一台ECMO,说不定能救过来。

作为医生,我们没有选择的权利。

生命在一次次无意的选择中走向了截然不同的方向。我们所能做的是竭尽所能、敬畏生命。

进入ICU第6天撤离ECMO

患者处于清醒状态,家属担心会失忆

王姓患者进入ICU的第6天,2月22日,ECMO撤离,保留呼吸机,患者处于清醒状态,可以说话。

王先生出现‌‌“谵妄‌‌”。谵妄是一种急性脑综合征,表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。

王先生和我聊天,他说,‌‌“你们这艘船蛮先进,要多少钱?‌‌”他把ICU当成一艘船了……他借了我的手机给他爱人打,‌‌“你们有没有到?我的船就要到码头了。‌‌”

为什么出现‌‌“谵妄‌‌”?

患者之前生病,身体遭受很大的打击,记忆混乱。虽然他插着ECMO和呼吸机,但后期,意识有时是清楚的,感觉到身上插满管子,会惊恐、担心,还能听到医生的话。时间和空间错乱,担心和焦虑叠加,导致他出现意识障碍。

进入ICU的第12天,我们要求王先生下地活动,家属都觉得不可思议,当时这么严重,才过十几天,就可以下地了?尽早活动,是帮助患者尽早康复的手段,还能消除谵妄。

他家属蛮担心,会不会一直都这样?会不会失忆?智力是什么水平?

入院12天,王先生家属陪了12天。ICU和普通病房不一样,患者在监护室里,家属不能探望,所以我们和家属说不用等在医院,有事情打电话。但大部分家属都选择等在病房外。

病房有保安值守,隔离门上有两块长方形的玻璃,家属们轮流扒着往里面看,虽然除了长长的走廊,什么也看不到。有时候护士医生跑到病房去,家属就十分紧张,‌‌“是在抢救几床?‌‌”

ICU是个试炼厂

谁对谁好,谁对谁不好,一看便知

我有时候在朋友圈感慨,ICU是个试炼厂,谁对谁好,谁对谁不好,一看便知。

大年初一,科室收治了另一位甲流重症肺炎接受ECMO病例。患者经济条件优越。

患者老婆穿着相对朴素,从患者送入ICU病房起,她一直等在门外。

晚上,我好几次看到她和衣躺在ICU的地上,身下垫着一块布。后来,她搬来一张担架床,面朝墙壁蜷缩着。我劝她找个宾馆睡觉,她有点抱歉地说,‌‌“我不会影响你们抢救病人,一早我就把椅子和衣服收起来。‌‌”告诉她并不是赶她走,可是真的不用一直等在门口。

她说:‌‌“主任,这次可能是生离死别,我想离他近一点,大过年,他会害怕。‌‌”

一天两天,一周两周,她每天都在门口。患者送进来时氧饱和只有六十多,如果不是年轻,可能就撑不下去了。用上ECMO两周左右,患者慢慢恢复。

有一天,我和他说话,‌‌“你现在的病好起来了,你知道在你病着的这十几天,是谁陪在病房外面,一步也不肯离开?是谁拉着我的手,求我一定要把你救活?是你的老婆!她和我说,她愿意付出一切代价,要你好起来。生死关头,紧紧拉着你不放弃,才是真正爱你啊。你自己不能放弃。‌‌”

患者上着ECMO,闭着眼睛,说不了话。我看到他的眼角淌下两行眼泪。

过了两天,患者清醒过来,做清醒状态下的ECMO。家属探望时可以和他沟通。老婆探视结束,突然找到我说,‌‌“他怎么了?我进病房,他挥挥手让我走过去,他竟然张开手抱我!‌‌”

我说他的意识很清醒,我告诉他你一直等在门外。这时候,他老婆抽泣起来,‌‌“我们结婚十几年,这几年他几乎不和我说话,今天抱我了……‌‌”

从那天开始,患者积极努力配合治疗,他知道他不是孤军作战。

我蛮欣慰的,ICU是患者最接近死亡的地方,也是最有希望的地方。我们医生救治了患者的身体,也能救治心灵,寥寥数语解开患者的心结,何乐不为?

 

 

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