近日来，化名张先生的记者同志着实火了一把。作为一个没有理想只有点技术的小大夫，我想通过这篇文章来理清记者同志就诊的经过，给该烧的地方加把柴，给不该着火的地方降降温。
记者同志的这次经历，可以说扒掉了一直都艰难运行的院前急救体系的最后一条底裤。我们一个一个来分析。
1.搬运：飞机在停了50分钟后，舱门才打开，一男一女医生上了飞机（注：应该为一名医生，一名护士），在经过简单检查后就搬运问题与机组争执了许久后最后在无人帮助情况下记者同志自己走下了据急救医生所说结冰的舷梯。
直截了当的说，急救医生的这一处理是非常非常不专业的。患者急性腹痛，不能除外消化器扭转和内疝的情况下，怎么能让病人自己走下结冰的舷梯？行走是有可能加重上述两种疾病的可能的，最应当的处理就是平卧担架转运。此外如果病人在非常虚弱的情况下在舷梯下摔倒造成二次损伤。说句不好听的，造成了严重的颅脑损伤，第一个逃不了责任的就是你出车的急救人员，第二个逃不了的就是机组。那么你们在这推诿这些责任真的就能让你们没责任了吗？Naïve，事后诸葛亮的说一句，考虑到病人体重较大，且非需要特殊搬运技术的非创伤病人，对于搬运的正确处理应该是在急救人员指挥下，由男性机组成员和急救人员一起完成。讲道理的想想，让一个女性急救人员参与搬运85公斤的病人下很陡的舷梯确实是非常不现实的，是对患者的不负责任。
说到这里我要特别强调一下这个板子绝不应该打到出车的急救人员和机组身上吗。以下的问题必须是由北京首都国际机场和南航共同回应的。1.飞机停机50分钟才开舱门，你们的危重旅客和绿色通道的预案哪里去了，基于什么理由50分钟才开舱门。2.为什么升降机没有及时到场。是配置不足还是调度问题。还是压根对此类事件就没有应急预案？3.机组和塔台，急救人员的沟通情况如何，到底是在哪一个环节出了问题，患者的情况为什么没有及时的传递到急救中心，为什么没有带担架上机。4.急救人员和作为窗口服务人员的机组成员到底有没有接受到机场和航空公司足够的急救培训，是否掌握了合格的急救技能。5.机场急救车和机场医院以及机场的隶属关系是怎么样的，是否所有机场的急救病人都统统转往机场医院呢，危重病人有无预案，机场急救车不能出场区和北京市的急救体系如何衔接，何人负责，有无流程。
这些问题只要是一个环节还没有失守，这一事件就不会演变的这么难看。所以我们不能让这个事件变成对某一责任人的处理，处理一下就完了，与其这个是个人的责任不如说是整个体系的问题，必须从根上下手，彻底杜绝此类事情再次发生的可能。（在此我也要给记者同志放弃个人赔偿要求而要求整改体系的作法点32个赞。）
再说回到看似小小一个搬运问题上来。记者同志这次的经历把我们长期对院前急救投入低下，人员严重不足的现实给揭了个底掉。一个担架两头最少需要2人才能抬起，如果遇到一个大体重病人，可能需要4个人才能抬起。理论上一个急救车组，通常由1名急救医生，1名护士，1名司机和1名担架工构成。但在实际操作中由于院前急救的工作时间长，待遇低，压力大，加上投入严重不足，院前急救人员的流动极大。很多地方医生掌握了基本的输液技术，就把护士给省掉了，司机承担一部分担架工的工作，这样一个车组就2个人也就可以运行了。这一事实的背后是人员不足的无奈，简单做个计算如果每个车组按照4个人执行8小时工作制三班倒计算，每一个急救车需要配备12人，计算上每周2天节假日，每一个急救车需要配备17人。而如果每个车组只有2个人每车只需要9人。按照北京市2000万常住人口，根据北京市救护车管理办法每3万人配置1辆院前急救用车计算，共需配置救护车600余辆，相应的院前急救人员需求为10000余人。如果这些人员的工资全由财政负担就是一个非常大的数字了。所以在记者同志这一事件中出车的仅有2人上机就这一现实背后的经济逻辑是不难理解的。这也可能是北京市“独一无二”存在两套急救体系的理由。
在这个问题的最后我想多说一句，在一个正常的情况下，急症病人是应该由受过相关专业训练的医务人员或者是由受过训练的担架工进行搬运的。尤其是一些创伤的病人，再尤其是脊柱创伤的病人，没有受过专业训练的人员搬运，极有可能造成二次伤害！所以担架工这一职业是有实际需要的，而不应该因为经济因素省去。
很高兴看到北京市人大正在审议的院前急救条例正在加入这方面的内容。救命时候收费高是正常的。有兴趣的可以来了解一下美国的急救费用。
2转院：从机场向机场医院转院的路上，急救人员的一些赌气做法非常不专业，由于后面还有大头，这里不做详细分析。
在首都机场医院初步检查之后，机场医院急诊主任给出的建议是转往协和和朝阳医院。我也是从这个时候看到记者的微博的。由于我在美国交流学习，和国内有时差，看到的时候记者同志已经疼的满微博打滚求助了，立即回复“静脉镇痛估计机场医院也没有条件，尽快转院，禁食水，准备手术”。
从记者同志当时的B超结果来看腹腔出现肠管扩张，右下腹肠间隙出现液性暗区，从一定程度上提示了有肠梗阻的可能。这时应该通过评估病人的生命体征，疼痛情况，腹膜炎体征和败血症的四项指标决定下一步的治疗方案。任何一个有点外科基础的大夫都应该能至少识别出这是一种比较凶险的病，很可能要开刀，开刀比阑尾炎难得多，可能需要其他科室综合支持。所以机场医院急救主任要求转往大型医院的作法是比较符合机场医院的医疗条件和当时的病情的。
我可以为机场的急救和机组洗地，但是我要在999这里好好填把柴。
关于机场为什么让999来转运这个问题，我可以提供一些我了解到的情况，999和120在北京是名义上统一调配的，但是实际上在远郊区县和城区外，很多都是999来负责的。所以很多人认为打120就一定不回来999是天真的，是naive的。
至于999为什么转往位于清河的999急救中心，而不是转往朝阳和协和，甚至用“挂不上号”这一荒唐理由来忽悠患者这一行为我不做价值判断，我只做技术上的分析。从首都机场医院转往朝阳医院22公里可以走机场高速和第二机场高速，在应急车道畅通的情况下，30分钟左右完成转院不是问题。选择25公里外，其中很大一部分是要走路况不稳定的北五环的999急救中心。这到底是按照了就近还是就能力的急救转运原则只有他们知道。我数学学的不好也知道25>22，我北京呆的不久也知道北五环路况复杂，朝阳医院这种拥有超好危重症医学超级三甲不比你们的那一栋楼的急救中心能力强多了。
请问999，请问卫计委，让999自己既当裁判员又当运动员的情况从制度设计上合理吗？120取消了急救中心，为啥999就能有？
将此次的事件和几个月前的山西记者事件结合在一起看，需要拷问的仅仅是这一个单一事件的处理。不应该让事情就停留在处理了几个责任人上。我们更需要拷问的是：整个急救转诊体系中谁应该来协调，谁来决定病人转到哪里去的问题。急救调度中心并不能实时掌握医院的情况，甚至有时连路况的协调都做不到。如何能将医院和急救调度的信息流连接起来，做好急救转诊工作中的与公安，交警，高速路政的协调工作这些需要切实的措施和信息化建设，需要相关专家的介入，这不是我的专业，我小大夫一名不敢妄议。
3.999的处理+腹内疝和肠梗阻的科普：我在这从医学的专业角度分析一下999急救中心对记者同志的处置和管理，同时尽量用通俗的语言跟大家科普一下腹内疝和肠梗阻。
从记者描述来看，我只能用及其不专业来形容。是的，记者同志这次患的腹内疝在术前诊断上是有非常大的挑战的，但是处理远没有没有诊断那么有挑战。
重要的的话说三遍，外科大夫不是开刀匠，外科大夫不是开刀匠，外科大夫不是开刀匠。
一个外科大夫，最核心的能力就是判断手术做不做的能力，而不是给出明确诊断疾病的能力。并不是所有手术必须在有个明确的诊断下才能进行的，对于急腹症，很重要的一部分的诊断是需要手术探查确定的。
由于我这里资料有限，只能做大致的分析，并不一定能反应现实情况。
记者同志这次患的病叫腹内疝。在你的肚子里为了让你的肠子在你运动时候不乱跑，是有着一套悬挂系统的。这些悬挂系统交织成网，形成了一些生理性的孔洞。腹内疝呢，就是肠子跑到了这些洞里。通常呢这些乱跑的肠子并不会引起什么大的问题，平时只表现为反复的腹痛、恶心等这些非常不特异的症状。也没有什么非常好的检查手段和预防措施。一般只有在肠子进了洞卡住了出不来变成肠梗阻了才被认识到。
这种腹内疝造成的肠梗阻又是怎么回事呢。不知道大家小时候有没有作死用橡皮筋勒过手指，肠梗阻就是把手指换成肠子，把橡皮筋换成那个洞。手指被勒着远端会颜色慢慢变紫，会变凉，会肿起来。肠梗阻的肠子会发生一样的过程。由于被勒紧，肠子失去了良好的血供，同时因为回流不畅会发生肿胀。越肿勒得越紧，越紧越肿，恶性循环。最后肠子会蹦不住砰地一声（实际没这个声音，意会一下）炸了，里面的细菌流的满肚子都是，如果进展到这一步很多就需要提前考虑一下在地府的置业问题了。腹内疝一旦发生较窄性肠梗阻死亡率75%。
记者同志是不幸的，因为种种因素下的拖延，他切除了80cm的小肠。同时也是幸运的，在肠破裂前及时在人民医院手术，不用考虑提前置业的问题了。
肠内疝术前诊断困难，最重要的危险因素是腹部的手术史，像这位记者一样没有腹部手术史的出现腹内疝的病人及其罕见。真可惜不是我管的病人，要不Case report怎么也能发个中华吧。扯远了，回到正题。
腹内疝的术前诊断是很困难的，但是处理却不是困难的。关键就是能不能很好的认识到肠梗阻。记者同志这次痛吐胀闭的肠梗阻症状还是比较明确的。剧烈持续加重的腹痛，有明显的腹胀，出现了早期的休克症状。临床诊断肠梗阻难度并不是很大。对于一个合格的外科大夫，对于此类病人的态度都是有错杀，没放过。哪怕一时不能明确诊断，只要临床症状重，进展快，都应该积极的手术探查，避免进一步的恶化！对于这类情况，病人的预后就是和时间赛跑，越早进去，保全肠管的可能就越大。
而这位999急诊主任考虑是胰腺炎，有没有可能，实话说是那么有一丢丢的。但是为了这一丢丢可能不需急诊手术的鉴别诊断，舍本逐末忽视最有可能的需要手术治疗的诊断，忽视其他同样需要手术干预的鉴别诊断，不积极准备手术治疗在那磨磨唧唧查病因，还提出了吸毒为镇痛药的鉴别诊断我只能说非常非常不专业，临床思维太内科了。（不是黑内科）
同时吸毒这种推断，也必须在你彻底排除其他严重器质性问题的情况下做出。敢于在病人如此剧烈疼痛下做出这种判断，我只能敬你是真正的猛士，胆子真他么大。临床工作如履薄冰，有错杀，没放过，再说一遍...
正所谓查不查清都是做，早做要比晚做好，你还折腾等着啥，还不急诊手术送？
实际上，早在机场医院就应该高度怀疑肠梗阻的可能了。如果是在国外，大夫也很积极的话，其实在机场就有了探查的指证。但是由于我们国内的特殊的医疗环境，现在我们往往需要在有了确切的客观证据如影像学证据的情况下才行。详见@白衣山猫的博文《越来越急不起来的急诊手术》。
对于普通人，我总结一下基于这次事件各位需要了解的医学常识：
1.如果你的医生告诉你你的腹痛需要手术探查，相信他，哪怕可能什么大问题也没有。要知道有错杀没放过。
2.以下4点是急腹症的红色警报，出现这些情况意味着可能需要手术干预：突发进行加重的严重腹痛，严重的腹胀（distension），出现腹肌紧张(guardian)，压痛，反跳痛(大夫判断)，出现心跳快，脉搏细速，意识丧失的休克体征。
3.急诊没有限号一说，但急诊有权拒绝非急诊病人因自己的个人方便挂号的权力！
此外对于为什么要做多次检查的问题，我在这简单回答一下，第一，抽血都是抽血，但是检查的项目是不一样的。第二，CT和影像学检查除了互认的问题之外（各医院HIS系统并不兼容），还有需要动态观察病情变化的问题。第三是为了留存证据，如果根据外院的检查结果开错了，算谁的。这些问题都不仅仅是医疗问题了，更多的是医疗背后的法律保障和社会因素了。中国的保护性医疗的现状很大一部分责任在柴会群之流上！单从医学决策上考虑，确实很多检查并非必须。但医疗问题从来就不单纯是医疗问题。此外国内的循证医学仅处于起步阶段，很多时候还是依赖于大夫的水平和经验。
尾声：
我可以很热血的在微博说一句，作为一个外科大夫，我不知道你为什么肚子疼，但我知道你这个需要立马开刀手术。但是在现实中，我这么跟病人和家属这么说，有多少人会选择信任我？恐怕就是为这篇文章叫好的一些人也会在中国现在的舆论环境下认为我是一个为了手术挣钱吓唬病人的无良大夫吧。
造成中国现在保护性医疗困境的因素一部分在舆论，造成了对医生的广泛不信任。另一部分在部分医生，专业不精，混吃等死，坑蒙拐骗严重影响了整体的形象。
而在为此买单的是每一个普通人，需要反思的也是每一个人。
后记：嘴上说着要理客中的技术分析，没忍住还是说了很多非技术的评论。只因心还没冷吧。
昨晚我在从医院回到家的路上和记者同志表示了我的担心，担心这次的事件会加重公众对于急救体系本来就艰难运行的不信任。担心对于999的问责扩大到虽然挂着红十字但不归红会管理的血站上，影响本来就非常脆弱的献血制度。（北京市近日所有择期手术除B型血外其他血型都因血源短缺需要互助献血。）其二我担心也会对急诊产生连带效应，很多不紧急的病人由于不信任基层挤占大医院的急诊资源。作为一个现在和将来都要长期在急诊工作的创伤大夫，他的一些话非常刺伤我，“急诊也很烂，你也知道，好医生都不在急诊”。在这篇花了我大半天感恩节假期的文章最后我想告诉记者同志，患者和某些医生。在急诊这个战场，只有合格和不合格的医生，没有好大夫和坏大夫。什么样的大夫算是急诊的的好大夫，行业内的专家主任？把他们放在急诊是对医疗资源的浪费。急诊需要做的是保证急病的病人不死，不出现严重的急性并发症。普外大夫能正确识别急腹症，该留观的能留观，该急诊手术的能急诊手术。骨科大夫能处理简单的骨折，能稳定严重创伤的生命体征，能创造二期手术条件，能评估预防严重并发症的发生就足够了。
我认为急诊的积重难返在收费太低，让太多非急诊挤占了本来就很珍贵的急诊资源，人员不稳定，高素质人员少，急诊资源紧缺。无论是之前的韩雪还是这次在积水潭大闹的某高校教师，更多还有很多普通人都在为了自己的方便来挤占非常紧缺的急诊资源。同时缺少一个可以兜底的初级医疗，某些社区医院不会缝合简单伤口，某些大型医院不愿处理简单伤口，一个简单的皮裂伤推到积水潭的多得是。
我们这些兜着中国医疗的最后一块底裤的人不该受着卫计委和病人夹板气。这是国家整体医疗建设的体系问题。希望卫计委的有关领导在推行医疗改革的时候能沉下心，从能力建设开始，建设好了基层能力再动兜着底三甲的手，小心步子迈大了扯着蛋，不要急功近利为升迁，开源节流节对地方，不该管的地方别瞎管，真正为国家民族做点事。
最后希望阿宝的事情也能得到妥善解决，希望清华大学能加强“换药不在急诊和咬人是不对的”这两个基本常识在员工中的知晓率。希望万柳烈士旅也能履行使命义务，立燕解清！阿门。
也希望全体北京市民能关注正在人大立法修订的北京市院前急救急救服务条例，为立法工作建言献策，别天天在微博上嘴炮民主而不实际参与民主。
一个小大夫以上
